老年患者残根应拔除种植还是保存修复

随着我国社会老龄化人口的增多，老年人口腔问题亦逐渐增多。关于老年患者残根的拔与留，不同专业可能有不同的态度。从牙体牙髓病学角度讲，应尽可能的保留残根，但考虑到种植的优点，有些医师可能会倾向于拔除后行种植修复。但目前国际最新观点认为：若一颗牙齿，其牙周稳固且有足够的根长时，我们应首选保存治疗，即进行根管治疗(RCT)后行桩核冠修复。对于牙体牙髓疾病，治疗中须掌握3个基本原则：尽量保留牙齿，尽量保存牙体组织，尽量保持牙髓活力。

文献背景

近年来，口腔医学及技术得以快速发展。国内、外已有大量文献研究显示，种植修复、根管治疗均可取得可靠的疗效。

多伊尔(Doyle)等(2006年)对196个种植体支持的修复牙、196个非手术RCT治疗牙进行比较，结果显示，种植体治疗者成功率为74.5%，非手术RCT治疗者成功率为82.1%。伊克巴尔(Iqbal)等对55篇(11971个种植体)种植相关文献及13篇(21649个根管治疗牙)RCT相关文献进行回顾分析，比较二者6、12、24、36、48、60、72个月的存留率，发现不同时间段两种治疗方式存留率无显著差异，作者认为残根治疗应首先考虑保存天然牙的治疗方式，其次考虑拔除患牙置入种植体。

显微镜等高科技产品的应用，使牙科的治疗和操作更精细、微创。有文献报告显示，显微根尖外科手术成功率为94%，而传统根尖外科手术成功率只有59%。

由此可见，拔除种植与保存修复均可取得较好治疗效果，但什么情况下拔除种植，什么情况下保存修复，适应证的把握是难点，存与留要根据患牙牙体缺损等具体情况而定。

天然牙和种植体周围结构的异同

王婷婷、黄定明(2013)等的综述显示，天然牙根与种植体周围黏膜均有Cuff-like屏障，沟内上皮(结合上皮延续)，结合上皮，均未检测到炎症细胞浸润。不同点为种植体胶原纤维起始于边缘骨，平行于基台表面，围绕种植体的结缔组织聚集形成瘢痕组织;天然牙胶原纤维垂直附着于牙骨质，成纤维细胞多，胶原纤维少。天然牙抵抗探诊的机械压力较强，而种植体较弱，探诊易出血。

天然牙体与种植体周围的血管系统均由邻近结合上皮的血管均形成“沟血管丛”。天然牙齿沟血管丛来源于骨膜血管和牙周膜血管，种植体的则来源于颌骨骨膜较大血管终末支。发生炎症时，天然牙容易建立侧枝循环代偿，而种植体不容易建立侧枝循环代偿。

天然牙依赖于牙龈牙槽黏膜、颌骨骨膜的本体感觉;种植牙则为骨感知，较天然牙实体感觉功能降低1/3~1/4。天然牙通过牙周膜产生初级移动和次级移动，幅度约为28μm;可以根中1/3和根尖1/3交界处为转动中心的支点发生倾斜;种植体通过牙槽骨的形变产生移位，范围为3~5μm，易造成咬合应力的集中而导致创伤，使之失去骨整合并出现种植体松动等情况，而且种植体无法转动，应力主要集中于牙槽嵴处，这也是若前期设计不当，种植后常发生牙槽嵴吸收的原因所在。

残根保存的意义

保存残根可以：①减少、减缓牙槽骨的吸收，保持牙槽骨生理性高度;②有利于义齿的修复，残根具有支撑作用;③保持生理感觉，因有牙周膜存在，修复治疗后可以保持义齿的生理性感觉。

种植牙虽有应力分布均匀、支撑力更强(残根有劈裂或桩钉折断的可能)、固位力更强、修复方式更多样等优点，但义齿修复后行使功能时无生理性感觉(仅有骨感知)，因此仍不能完全代替天然牙，且老年患者普遍存在骨量不足和骨质疏松两大难题。

拔除种植还是保存修复

学界观点演变

20世纪40年代，病灶学说认为，残根、残冠为病灶，应予以拔除。20世纪80年代，RCT技术兴起和快速发展，认为可通过RCT治愈的牙齿、牙根均有保留价值。进入21世纪，种植修复技术发展迅猛，一些医师认为对残根、残冠行RCT，费时费力而效果未必好，建议拔除后行种植修复治疗。

残根的保留标准

失活牙齿牙体组织缺损(表1、2)涉及1~2个牙面以上缺损的残冠或5个牙面均无的残根，缺损齐龈或在牙龈以上，只要患牙牙周健康，牙根稳固，牙槽骨内根长1.0cm以上者，均可保留。一般该类患牙多有根尖周炎，对其行RCT治疗且根尖周病变愈合后，牙根稳固且根长足够者可行桩核冠修复。国外有资料显示，保存修复治疗的成功率同时取决于RCT效果和后期的桩核冠修复效果(表3)，即要进行RCT与修复的一体化设计。由表3可以看出，RCT和冠修复效果均好者成功率达90%以上，均差者成功率只有18.1%。RCT较好，而冠修复稍差者，后期成功率为44.1%;RCT稍差，冠修复较好者，后期成功率为67.6%。这一点提示大家，在进行根管预备时不可过度，应根据牙根的粗细进行，如果较细的牙根与较粗的牙根预备量一样，虽然根管充填影像学资料看似较好，但由于丧失了较多牙本质，较细的牙根后期发生牙根纵折的风险将大大增加，最终导致治疗失败。对于牙根过短(<1.0cm)者，其支持力不足，RCT后一般可做覆盖义齿修复。

对于不能进行治疗修复的残根应拔除，例如有慢性根尖周炎RCT后仍愈合不良者、牙周病晚期或保留牙根却不利于总体修复设计治疗者;患者有全身系统性疾病，残根为病灶牙者;恶性肿瘤或囊肿区的残根，均须根据术区情况予以拔除。

诊断和预后

牙齿的寿命取决于牙周组织的健康与否，其他病源因素(创伤、牙髓病变、龋坏、发育异常、骨病变)也可导致拔牙，但拔牙后常伴有骨丧失。

评价一颗牙或用于修复体的基牙，需要考虑牙周、修复体和牙髓因素以及患者对美观的期望，必须参照一系列的局部和全身因素来判断剩余牙齿的预后(表4、5)。这些参照指标直接影响医师决定是否拔牙。

治疗计划的制定及其影响

保留天然牙还是拔除后行种植治疗，应依据患牙自身因素，而不是治疗效果。在拟定治疗计划时，应该从患者因素、种植体因素和牙齿本身情况3大方面进行综合考虑。妮古拉(Nicola)等认为，在决定有争议患牙的去留时，应从牙周、牙髓、种植、修复等所有相关方面总结出影响预后的关键因素，再做最后决定。

因此，对于老年患者口腔治疗应强调整体设计，把握16字治疗方针：抓住主诉、全面检查、整体设计、分步实施。医师在治疗前首先要做总体检查和设计，包括检查牙根长度、有无松动、有无根尖周炎、牙的位置等以确定是拔除还是保留。同时，还要注意老年患者残根发生率高，残根多且多数伴有根尖周炎，会出现髓腔或根管因钙化而变小、变窄或不畅，牙周萎缩和牙槽骨疏松吸收等增龄性变化，鉴于上述解剖结构的特殊性，医师治疗时要耐心细致，动作轻柔，采用无痛技术，正确使用器械，防止器械折断、根管侧穿等。

综上，对于老年患者种植治疗与保留残根的问题，医师在临床上须考虑以下问题：①余留骨的情况：如果余留骨不足以行种植修复，尽量保留残根，可行磁性附着体修复。②修复方式：天然牙、种植体一般不行联合修复，多颗种植体之间的残根予以拔除，否则予以分段修复。③是否为种植体的邻牙：种植体相邻的残根应确保愈后效果，如果存在根尖病变影响种植体的可能，应予以拔除。④美学效果考虑：前牙区段为了取得良好的美学效果，可以尽量保存余留牙以维持正常的牙龈形态。⑤牙周炎患者：对于牙周状况不好者，要进行系统的牙周治疗。若余留牙存在顽固的、难以控制的牙周感染应全部拔除，降低修复后发生种植体周围炎的风险。种植体相邻牙如果存在深牙周袋应予以拔除。⑥拔牙后种植时机：前牙美学区即刻种植应慎重，因为拔牙后束状骨(bundlebone)吸收引起牙龈退缩，影响美学效果，后牙区如无进行性牙周炎症，无明显尖周病变，能保证初期稳定性可行即刻种植治疗。

其他综合考虑因素有：要考虑老年患者的全身耐受性，尽量缩短治疗时间或分次治疗;患者的配合和修复治疗的需要;不同治疗方法的预后;治疗的费用;患者的期望值等。须注意，放疗后的患者禁忌行种植治疗。另外，对于患有因放射治疗引起的疾病、糖尿病、心血管疾病者，残根保留要慎重，因为此类患者抵抗力较差，残根感染的存在，往往会影响或加剧已有的系统性疾病。

总之，对于一个残根的去或留，医师要从多个因素进行考虑。